4세대 실비보험은 2021년 7월 1일부터 판매되기 시작한 새로운 구조의 실손의료보험 상품입니다. 기존 1, 2, 3세대 실비보험에 비해 보험료가 저렴하다는 장점이 있지만, 자기부담금 비율이 높아지고 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할증될 수 있다는 특징을 가지고 있어 가입 또는 전환 시 신중한 검토가 필요합니다.
건강보험의 보장성을 보완하는 중요한 역할을 하는 실비보험인 만큼, 4세대 실비보험의 구조와 특징을 정확히 이해하고 자신의 의료 이용 패턴과 건강 상태에 맞춰 현명하게 선택하는 것이 중요합니다. 이 글에서는 4세대 실비보험의 핵심적인 내용과 장단점, 그리고 기존 보험에서 전환하는 방법까지 상세하게 다루어 보겠습니다.
4세대 실비보험의 구조적 특징
4세대 실비보험의 가장 큰 특징은 보장 구조가 급여와 비급여로 명확하게 분리되었다는 점입니다. 주계약인 ‘급여’ 항목과 특약인 ‘비급여’ 항목으로 구성되어 있으며, 각각의 손해율에 따라 보험료가 개별적으로 조정됩니다. 
이전 세대 실비보험이 급여와 비급여 구분 없이 전체 손해율에 따라 보험료가 일괄적으로 인상되었던 것과 비교하면 큰 차이점입니다. 이러한 구조 변경은 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이고, 일부 가입자의 과도한 비급여 의료 이용이 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 문제를 개선하기 위해 도입되었습니다.
주계약(급여)과 특약(비급여)
주계약인 급여 항목은 국민건강보험이 적용되는 진료 항목의 본인부담금을 보장합니다. 상해와 질병으로 인한 입원 및 통원 치료 시 발생한 급여 의료비를 보장하며, 입원과 통원을 합산하여 연간 5천만 원 한도 내에서 보상받을 수 있습니다.
다만, 통원의 경우 회당 20만 원 한도가 적용됩니다. 특약으로 가입해야 하는 비급여 항목 역시 상해와 질병으로 인한 입원, 통원 치료 시 발생한 의료비를 보장합니다. 보장 한도는 급여와 동일하게 연간 5천만 원이지만, 통원의 경우 연간 100회 한도가 있다는 차이가 있습니다.
높아진 자기부담금
4세대 실비보험은 이전 세대 상품에 비해 보험료가 저렴해진 대신, 가입자가 부담해야 하는 자기부담금 비율이 높아졌습니다. 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30%의 자기부담률이 적용됩니다.
예를 들어 비급여 치료비가 10만 원 발생했다면 4세대 가입자는 3만 원을 직접 부담하고 7만 원을 돌려받게 됩니다. 통원 시에는 최소 자기부담금도 존재하는데, 급여 항목은 병·의원 1만 원, 상급·종합병원 2만 원 중 큰 금액을, 비급여 항목은 3만 원을 공제한 후 보험금을 지급합니다.
핵심 변화 비급여 보험료 차등제
4세대 실비보험의 가장 핵심적인 변화는 ‘비급여 보험료 차등제’의 도입입니다. 이는 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 갱신 시 비급여 특약 보험료가 할인되거나 할증되는 제도로, 2024년 7월부터 본격적으로 적용되기 시작했습니다.
할인 및 할증 기준
비급여 보험금 수령액에 따라 총 5등급으로 구분됩니다. 직전 1년간 비급여 보험금을 전혀 청구하지 않은 가입자(1등급)는 약 5% 내외의 보험료 할인을 받게 됩니다. 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 가입자(2등급)는 보험료가 변동 없이 유지됩니다.
반면, 100만 원 이상 수령자부터는 보험료가 할증됩니다. ▲100만 원 이상 ~ 150만 원 미만(3등급)은 100% ▲150만 원 이상 ~ 300만 원 미만(4등급)은 200% ▲300만 원 이상(5등급)은 300%의 보험료가 할증됩니다.
할증 예외 대상
다만, 의료 접근성이 제한되어서는 안 되는 의료취약계층은 할증 대상에서 제외됩니다. 구체적으로 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환 등)과 노인장기요양보험법상 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 비급여 보험료 산정 시 제외됩니다.
4세대 실비보험의 장점과 단점
4세대 실비보험으로의 전환을 고민한다면 장단점을 명확히 파악하는 것이 중요합니다.
명확한 장점 저렴한 보험료
가장 큰 장점은 이전 세대 상품 대비 보험료가 저렴하다는 것입니다. 특히 건강하고 병원 이용이 적어 비급여 보험금 청구가 없다면, 보험료 할인 혜택까지 받아 저렴한 비용으로 실비보험을 유지할 수 있습니다. 실제로 금융당국에 따르면 2024년 7월부터 보험료가 갱신되는 4세대 가입자 중 대다수는 보험료가 오르지 않거나 할인받을 것으로 예상됩니다.
고려해야 할 단점 높은 자기부담금과 할증 가능성
단점으로는 높아진 자기부담금 비율을 꼽을 수 있습니다. 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담금은 병원 이용 시 실제 본인 부담액을 높이는 요인이 됩니다. 특히 도수치료, 비급여 주사, MRI 등 비급여 진료를 자주 이용하는 경우에는 상당한 부담으로 작용할 수 있습니다. 또한, 비급여 의료 이용이 많을 경우 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있다는 점은 가장 큰 부담 요인입니다.
기존 실비에서 4세대로 전환하기
기존 1~3세대 실비보험 가입자는 가입된 보험사를 통해 4세대 실비보험으로 전환할 수 있습니다. 이를 ‘계약 전환 제도’라고 부릅니다.
전환 절차 및 방법
전환을 원할 경우 가입한 보험사 고객센터에 연락하거나 담당 설계사를 통해 신청할 수 있습니다. 기존 계약의 보장 내용을 그대로 승계하는 경우 별도의 심사 없이 간편하게 전환이 가능합니다. 다만 상해만 보장하던 계약에 질병을 추가하는 등 보장 범위를 확대하는 경우에는 심사가 필요할 수 있습니다. 전환 절차는 기존 계약의 실비 담보를 삭제하고 새로운 4세대 실비보험에 가입하는 방식으로 진행됩니다.
전환 철회 제도
만약 4세대로 전환한 이후 다시 이전 상품으로 돌아가고 싶다면 ‘전환 철회 제도’를 이용할 수 있습니다. 전환 후 6개월 이내에 보험금 수령 사실이 없다면 기존 계약으로 되돌아갈 수 있습니다. 또한, 전환 후 3개월 이내에는 보험금 수령 여부와 관계없이 철회가 가능합니다. 하지만 한번 철회한 후 다시 4세대로 전환하려면 신규 가입과 동일한 심사를 거쳐야 하므로 신중하게 결정해야 합니다.
결론적으로, 4세대 실비보험은 보험료가 저렴하고 합리적인 구조를 가졌다는 장점이 있지만, 자기부담금이 높고 비급여 이용량에 따른 보험료 할증이라는 변수가 존재합니다. 따라서 평소 병원 이용이 적고 건강한 사람, 또는 기존 실비보험의 갱신 보험료가 부담되는 사람에게는 유리한 선택이 될 수 있습니다.
반면, 만성질환 등으로 비급여 치료를 꾸준히 받아야 하는 상황이라면 기존 보험을 유지하는 것이 더 나을 수 있습니다. 자신의 건강 상태, 의료 이용 성향, 경제적 상황을 종합적으로 고려하여 현명한 결정을 내리는 것이 무엇보다 중요합니다.
